CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
Les caisses primaires représentent l’assurance maladie pour les assurés sociaux. Réparties sur tout le territoire, elles constituent le maillon de proximité pour tous les interlocuteurs, assurés ou professionnels de santé, de l’assurance maladie.
Elles remplissent 5 fonctions :
- gérer les droits à l’assurance maladie des assurés sociaux
- verser les prestations dues à chaque assuré, qu’il s’agisse des remboursements de soins ou des avances de frais médicaux
- appliquer le plan d’action relatif à la gestion du risque en relation avec les professionnels de santé
- mettre en oeuvre les campagnes de prévention
- mettre en œuvre la politique d’action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés ou des aides collectives aux associations
La France métropolitaine compte 128 CPAM et dans les départements d’outre-mer (Martinique, Guadeloupe, Guyane et Réunion) ce sont 4 Caisses générales de Sécurité Sociale qui remplissent les mêmes fonctions (prévoir une 5ème caisse pour Mayotte). Au contraire de la CNAM qui est un établissement public administratif, les CPAM sont des organismes relevant du droit privé, mais exerçant une mission de service public.
Que prend en charge la sécurité sociale ?
Partons sur la base d'une visite de médecin généraliste : vous rétribuez le professionnel de la santé sans dépassement d'honoraires à hauteur de 23.00 €. Vous réglez et présentez votre Carte Vitale qui télétransmet directement à la sécurité sociale votre visite.
Après contrôle du respect du parcours de soin, l'assurance maladie va vous rembourser 70% du tarif de convention, soit 70% de 23.00€, ce qui fait une prestation remboursée de 16.10 €. A cela est ôtée la franchise de 1.00 € pour la contribution du remboursement du déficit de la sécurité sociale (franchise qui n'est jamais prise en charge par votre complémentaire santé).
Sans complémentaire, une visite de médecin vous couterait donc 6,90€.
