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COMMENT L’HOSPITALISATION EST-ELLE REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE ?

Les frais d’hospitalisation pris en charge par la Sécurité Sociale sont les suivants :

  • Tous les frais liés à l’hospitalisation sont pris en charge à 80% par la Sécurité Sociale. Sauf les dépassements d’honoraires. On entend par frais les soins, les opérations et l’hébergement hors chambre individuelle et frais de confort : télévision, téléphone ou lit accompagnant.
  • Les frais liés aux soins et consultations pré et post-opératoires. Par exemple consulter un anesthésiste est remboursé à 70% par l’Assurance Maladie. Tandis que des séances de rééducation dispensées par un kinésithérapeute après une chirurgie le seront à 60%.
  • Les actes d’imagerie médicale comme les IRM, radiographies ou échographies sont remboursés à 70% d’un tarif de convention (TC) qui varie selon le type d’acte effectué. Par exemple, le TC pour une radio des poumons s’élève à 28,16 euros. Pour une IRM, la partie technique de l’acte est entièrement remboursée par la Sécurité Sociale. Tandis que le prix de la consultation est remboursée à 70% comme chez un médecin spécialiste classique.
  • Concernant les transports médicaux, le remboursement n’est possible que si vous ne pouvez pas vous déplacez en transports en commun ou véhicule personnel seul ou accompagné d’un proche. C’est-à-dire que vous avez besoin d’une aide pour vous déplacer ou que vous devez être allongé ou demi-assis en raison de votre état de santé. Ce transport doit vous mener à l’hôpital ou favoriser votre sortie. Le remboursement s’effectue à hauteur de 65% des frais engagés à condition que la compagnie d’ambulance ou de VSL ait signé une convention avec l’Assurance Maladie. Vous devrez produire une prescription médicale ainsi qu’un justificatif de paiement.

Seules les hospitalisations au sein d’un hôpital public ou dans une clinique privée conventionnée par la Sécurité Sociale donnent droit à prise en charge immédiate. Si vous optez pour une clinique privée non conventionnée, vous devrez avancer les frais et la Sécurité Sociale vous remboursera 80% des frais de séjour et honoraires médicaux. Mais gardez à l’esprit que les tarifs y sont souvent très élevés et que seule une mutuelle très couvrante pourra vous rembourser efficacement.

Les frais non pris en charge

Principal frais non pris en charge par l’Assurance Maladie ? Le forfait hospitalier qui s’élève à 20 euros par jour en hôpital ou clinique et à 16 euros par jour au sein du service psychiatrique en établissement de santé. Ceci dit certaines catégories de personnes n’ont pas à s’acquitter de cette somme :

  • Les femmes enceintes hospitalisées pendant les quatre derniers mois de leur grossesse. Ainsi que pour l’accouchement et les douze jours qui le suivent.
  • Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (qui remplace la CMU-C et l’ACS au 1er novembre 2019) ou de l’AME.
  • Les bébés hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance.
  • Une hospitalisation consécutive à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
  • Les enfants handicapés de moins de 20 ans pris en charge dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle.
  • Les personnes dépendant du régime Alsace-Moselle ainsi que les bénéficiaires d’une pension militaire.
  • Les patients en hospitalisation à domicile (HAD).
  • Les victimes d’un acte de terrorisme pour les soins inhérents à cet événement.

Les éléments suivants ne sont jamais remboursés par la Sécurité Sociale :

  • Le ticket modérateur c’est-à-dire le pourcentage des frais d’hospitalisation non remboursé par la Sécurité Sociale. Cette somme n’est jamais payée par les patients en Affection de longue durée (ALD) et ce pour les soins et actes liés à leur pathologie. Ainsi que toutes les personnes bénéficiant de l’exonération du forfait hospitalier auxquelles il convient d’ajouter les patients hospitalisés plus de 30 jours consécutifs à partir du 31e jour. Et les bénéficiaires d’une rente pour un accident du travail avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66%.
  • Les dépassements d’honoraire lorsque vous consultez un généraliste ou un médecin spécialiste lors de votre hospitalisation. On parle de dépassement lorsqu’un généraliste ou un spécialiste facture une consultation plus de 25 euros. A part si elle est complexe. A noter que - à l’hôpital - ce type de surcoût est bien plus fréquent qu’en médecine de ville.
  • Les suppléments que vous pourriez souhaiter à l’instar d’une chambre individuelle, de la télévision, du téléphone ou d’un lit accompagnant.

Le cas de l’hospitalisation à domicile (HAD)

Tout comme l’hospitalisation en établissement, la HAD donne droit au remboursement de 80% des frais qui sont toutefois un peu différents que lors d’une hospitalisation classique. Cela concerne les soins suivants :

  • Les consultations des médecins qu’ils soient généralistes ou spécialistes.
  • Les médicaments qu’ils proviennent de la pharmacie de l’hôpital ou d’une officine de ville.
  • Les actes d’imagerie médicale ou de biologie.
  • Les honoraires des professionnels qui vous visitent à domicile : infirmier, aide-soignante, kiné, orthophoniste...
  • Le matériel médical spécifique ainsi que les équipements indispensables à vos soins comme un lit médicalisé ou un fauteuil de repos.

QU’EST-CE QU’UNE MUTUELLE HOSPITALISATION ?

Une mutuelle hospitalisation permet de prendre en charge les frais non remboursés par la Sécurité Sociale. Et notamment le forfait journalier qui n’est jamais remboursé par l’Assurance Maladie. L’assurance santé hospitalisation peut être de deux types
 :

  • Une ou plusieurs garanties figurant au sein d’un contrat de mutuelle classique.
  • Une mutuelle dite hospitalisation seule qui ne prend en charge que les frais d’un séjour à l’hôpital et les soins et services qui lui sont liés comme une aide à domicile, par exemple.

QUELS SONT LES AVANTAGES DE LA MUTUELLE HOSPITALISATION ?

Il existe plusieurs niveaux de prise en charge par une mutuelle hospitalisation :

  • Les mutuelles de base qui prendront en charge le ticket modérateur sur les soins mais pas les dépassements d’honoraires ni les prestations de confort comme la chambre individuelle et/ou le lit accompagnant. Le forfait journalier hospitalier de 20 euros est intégralement remboursé mais - dans certaines formules - le nombre de jours de prise en charge est limité. Ces mutuelles s’adressent aux patients en bonne santé ayant peu de besoins et souhaitant juste se prémunir en cas d’accident de la vie.
  • Les mutuelles médianes qui prendront aussi en charge des dépassements d’honoraires modérés (de l’ordre de 110 à 150% du tarif de convention). Et parfois également le lit accompagnant et la chambre individuelle mais de manière restrictive. En mettant en place un plafond : par exemple un remboursement de 40 euros par jour pour la chambre individuelle. A noter que cette prestation de confort coûte souvent de 60 à 70 euros en moyenne.
  • Les mutuelles les plus couvrantes proposent une prise en charge des dépassements d’honoraires jusqu’à 250 voire 300% du tarif de convention. Ainsi que des plafonds beaucoup plus élevés notamment pour la chambre individuelle : jusqu’à 80 ou 100 euros par jour. Certaines proposent même des services complémentaires comme une aide à domicile après hospitalisation ou une enseignante à domicile si votre enfant ne peut se rendre à l’école.

COMMENT CHOISIR UNE MUTUELLE HOSPITALISATION

Pour choisir la mutuelle hospitalisation qui vous convient, votre âge et votre état de santé constituent les éléments les plus importants :

  • Une mutuelle hospitalisation de base suffit si vous êtes jeune, en bonne santé et que vous n’avez pas d’enfants.
  • Une mutuelle médiane est idéale pour les familles et les personnes ayant des besoins plus élevés.
  • Une mutuelle très couvrante est parfaite pour les patients ayant une maladie chronique ou devant séjourner fréquemment à l’hôpital. C’est notamment le cas des assurés en ALD ou des seniors.