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Lettre de demande remboursement mutuelle

Prénom et nom de l’assuré
Adresse
Code Postal
Ville

Nom de la mutuelle
Adresse
Code Postal
Ville

Références : Contrat de mutuelle santé n° [ référence contrat de mutuelle santé]

Objet : Demande de remboursement

Madame, Monsieur,

Assuré(e) chez vous sous le numéro de contrat (rappelez le numéro de contrat de mutuelle), je souhaite obtenir les remboursements de mutuelle prévus dans mon contrat santé pour les soins suivants : (Précisez les types de soins ou actes médicaux+ date).

Veuillez trouver ci-joint les feuilles de soins associées ainsi que les factures originales où sont détaillés les frais. Je vous remercie par avance de me faire parvenir très rapidement mes remboursements de mutuelle.

Dans l’attente de votre retour, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, en l’expression de mes salutations distinguées.

Nom et prénom de l’assuré
Signature de l’assuré

Dans ce courrier, ajoutez les pièces jointes :

  • Feuilles de soins
  • Factures originales (si besoin)
  • Ordonnances originales (si besoin)

NB : Courrier à envoyer en recommandé avec accusé de réception.

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